Parlare di alimentazione è narrare l’uomo nella sua interiorità, religiosità, tradizioni, nella sua identità storico-sociale.

L’alimentazione oggi per la sua stessa complessità è divenuta segno di interculturalità, di integrazione di saperi, modelli, linguaggi, espressione di stili di vita, scelte morali, luogo d’incontro con il proprio corpo, le altre specie, la terra, assunzione di consapevolezza di diritti e responsabilità.

Nutrirsi, è atto sacrale dotato, sin dalle origini, di forte valenza simbolica, espressione di identità, memoria, relazione, confronto con la propria storia individuale e familiare, l’ambiente, la comunità. L’alimentazione riguarda il nostro modo di stare al mondo, di sopravvivere, di scegliere. Il comportamento alimentare assume una ricchezza di significati, investe gli aspetti antropologici, morali, culturali, storici, geografici, economici,  implica la scelta di orizzonti formativi, di modelli sanitari.  Vi è uno stretto legame fra l’atto alimentare dell’uomo, la sua libertà, la conoscenza. L’atto di nutrirsi è evento rituale, momento di socializzazione, “scambio metabolico con l’ecosistema”, intreccio profondo fra piacere, sapere e libertà.

Relazionarsi al cibo significa interrogarsi sulla sua natura, le sue origini, sul piacere del gusto, sui suoi costi sociali ed ambientali, tutte questioni che esigono una riflessione epistemologica, etica, politica ad ampio spettro.

Il cibo concorre alla costruzione di processi identitari e culturali della persona, connotando gli stili alimentari, le origini, gli stereotipi mediante il reciproco riconoscimento in una comune appartenenza. Il linguaggio alimentare assume rilevanza etico-politica incidendo non soltanto sul metabolismo delle popolazioni ma sulla stessa convivenza pacifica di etnie e culture all’interno della società globalizzata, caratterizzata dalla “differenza”, dall’eterogeneità dei modelli esplicativi, un complesso universo di pratiche e valori di cui il soggetto è portatore e che investe un’ampia rete di significati. Gli alimenti definiscono il nucleo originario di principi che qualificano la persona, la comunità e, al tempo stesso, il minimo etico comune universale per integrare le differenze ed evitare da una parte l’indifferenziazione uniformante, dall’altra la marginalizzazione discriminante.

Le scelte alimentari non sono “innocenti”, hanno implicazioni di vasta portata delle quali non sempre siamo consapevoli. Dai nostri consumi dipende la sopravvivenza dell’uomo, dell’ambiente e delle culture “altre”, le condizioni di vita dei popoli. L’omologazione alimentare determinata da interessi economici transnazionali ha per conseguenza non solo la negazione della democrazia alimentare ma forse del diritto stesso all’esistenza dell’alterità.

Le nostre scelte alimentari ed abitudini di vita condizionano irrimediabilmente il destino delle generazioni future e delle comunità geograficamente “lontane”, rappresentando la causa preponderante dei danni all’ecosistema e della fame nel mondo. Il consumo consapevole implica la presa in carico di responsabilità e la scelta di prodotti che riducano al minimo i fattori della sottoalimentazione, i danni all’ambiente e al mondo animale e vegetale.

La dimensione etica dell’alimentazione legata alla produzione e al consumo del cibo, costituisce un elemento di attenzione importante per un sempre maggior numero di individui sensibili alla tutela della qualità dei prodotti, al rispetto della salute, alle dinamiche sociali internazionali. Ripensare l’atto del consumo significa assumerne le implicazioni economiche, sociali e politiche, aprirsi al complesso sistema delle politiche dei consumi che regolano il mercato globale, nella consapevolezza della stretta interdipendenza che corre fra le nostre decisioni e i processi che esse determinano sulla vita di altri uomini.

“Fa che il cibo sia la tua medicina e la medicina sia il tuo cibo” scriveva Ippocrate di Kos nel V secolo a.C. Cibarsi è una necessità, mangiare saggiamente è un’arte. L’atto del nutrirsi non implica soltanto la prevenzione delle patologie del nostro tempo ma il corretto comportarsi degli operatori del sistema economico che gravita nel mondo dell’alimentazione.

L’etica alimentare si configura come questione formativa, “processo articolato, progressivo, permanente che include l’apprendimento del significato culturale dei cibi e dell’alimentazione” , ambito di educazione alla salute. Il campo della bioetica dell’alimentazione ha ad oggetto la riflessione sui rischi connessi alla produzione-consumo di cibo, la valutazione dei comportamenti alimentari, l’informazione-formazione degli operatori, produttori, consumatori, la partecipazione attiva alle scelte dei cittadini, l’analisi e l’orientamento delle politiche alimentari mediante l’assunzione di diverse prospettive: medico-sanitaria, psico-sociale, giuridico-economica, etico-normativa, e per obiettivo la sicurezza e la tutela della salute psico-fisica della comunità umana, il benessere delle altre specie, la sopravvivenza del pianeta.

Nelle società avanzate la varietà e ricchezza di cibo dipende da nuove forme di intervento sulla natura promosse dallo sviluppo tecnologico delle bioscienze i cui esiti sono in larga misura ancora da verificare. Tale nodo problematico genera ansie nei consumatori che, a fronte dei nuovi processi di produzione alimentare, temono per la propria salute, per le condizioni dell’ambiente e dei viventi.

Sostenibilità è il fine di scelte alimentari consapevoli, definibile come l’assunzione dell’impegno di soddisfare i bisogni del presente senza compromettere il benessere delle generazioni future. Essa implica la garanzia dell’integrità dell’ambiente e delle varie specie viventi quali beni e valori in sé, fini, non mezzi per il sostentamento. Mangiare è sacrificare ciò che si ingerisce, compromettere l’esistenza di altre specie, ma è anche atto essenziale per la sopravvivenza. Vi sono dilemmi inerenti la produzione di cibo ed altri relativi al suo consumo centrati sullo scarto fra naturale e artefatto. I processi di produzione degli alimenti fanno sempre più spesso ricorso a sofisticazioni. Il clima di incertezza e la mancanza di tracciabilità nella produzione pongono il consumatore in una condizione di diffidenza. Le società post moderne sono caratterizzate dal dominio della scienza e della tecnologia. Il concetto di naturalità si ripropone come criterio di scelta all’interno di “pratiche gustative consapevoli”. L’etica dell’alimentazione deve oggi misurarsi con il complesso intreccio delle relazioni fra ambiente, animali, vegetali, produttori e consumatori, affidarsi inevitabilmente al paradigma della responsabilità. 

L’incremento della densità demografica, delle sfere di influenza dei centri urbani ha determinato l’aumento della mobilità sistematica connessa agli spostamenti residenziali, con impatti ambientali di alto rischio. L’eccessiva concentrazione territoriale delle attività antropiche non consente al sistema di autorigenerarsi rendendo indispensabile il ricorso ad interventi di vario tipo in grado di mitigare le “esternalità negative” prodotte. Gli impatti sul clima sono condizionati sensibilmente dagli stili di vita: quello alimentare riguarda l’intera popolazione in termini di soddisfacimento dei bisogni. Nelle società avanzate il modello di consumo dominante è quello imperniato sul consumo di cibo oltre la soglia del proprio fabbisogno nutrizionale, unito alla necessità di sottostare, grazie ai prezzi concorrenziali praticati, alle regole imposte dall’organizzazione della catena distributiva. L’effetto è una produzione eccessiva di rifiuti nella fase del post-consumo accompagnata da un consumo energetico in controtendenza rispetto alle necessità di salvaguardia ambientale in ordine alla necessità di riduzione delle emissioni climalteranti.

Diviene pertanto necessario intensificare i meccanismi di tracciabilità in grado di fornire un’adeguata conoscenza delle quantità di gas emessi nei processi di produzione, trasformazione e manipolazione degli alimenti.

La localizzazione territoriale in pochi punti vendita ha incentivato meccanismi di acquisto sempre più incentrati sull’utilizzo del mezzo di trasporto. La fase di produzione e lavorazione degli alimenti appare sempre più scollegata e fisicamente distante da quella del consumo.

La diversa organizzazione del tempo attuata per ridurre gli impatti negativi sull’ambiente richiede che i processi produttivi siano realizzati riducendo le alterazioni della naturalità delle stagioni avvalendosi di metodi di coltivazione della materia prima agricola in linea con la massimizzazione nell’impiego di fattori interni.

La modificazione degli stili di vita indotta dai modelli di consumo alimentare incide positivamente in termini di cambiamenti climatici imponendo la riduzione del flusso di materiali ed energia all’interno del sistema economico.

Cibo: minaccia o strumento?

Per alcuni l’alimentazione è correlata con il benessere psico-fisico della persona – nutrirsi bene per sentirsi bene - per altri il cibo costituisce una minaccia da controllare – nutrirsi poco per sentirsi bene – o un mezzo per migliorare la propria immagine corporea  e la relazione con gli altri – nutrirsi bene per sentirsi esteticamente accettabili.

Il termine “alimentazione” indica l’assunzione selettiva di alimenti in modo consapevole mentre il termine “nutrizione” si riferisce ad un processo autonomo di assimilazione, trasformazione e metabolizzazione del cibo.

I criteri che generalmente condizionano le scelte alimentari possono essere così schematizzati: a) rapidità di assunzione del cibo; b) praticità; c) saporosità; d) economicità; e) relazione con gli altri.

La tendenza è ad assumere condotte alimentari errate: scorretta igiene alimentare, distorsione dei ritmi alimentari, mancata assunzione del pasto (più frequente nella popolazione femminile di età compresa fra i 15 e i 30 anni), assunzione di sostanze ipercaloriche, comportamenti alimentari instabili.

Il timore di non avere tempo è spesso alla base del mancato consumo del pasto mattutino. La tendenza è maggiormente diffusa fra le donne giovani e tra i soggetti obesi: nel primo caso per disaffezione nei confronti del cibo essendo preminente la valorizzazione del proprio aspetto fisico a scapito di una corretta igiene alimentare; nel secondo caso per l’alterazione dei ritmi alimentari, causa-effetto della patologia metabolica.

Si preferisce mangiare cibi già pronti, consumare snack o pasti veloci presso i fast food, il cui menu tipico è costituito da pane farcito e saporito (bigburger, cheeseburger, ecc.), da cibi ad alto contenuto di grassi con un eccesso di energia totale, di grassi saturi come il colesterolo, sale e zucchero e scarso apporto di acido folico, vitamine, minerali, fibre.

Tra le adolescenti è frequente il ricorso a diete ipocaloriche allo scopo di perdere peso, gli adolescenti preferiscono diete finalizzate al miglioramento delle prestazioni fisiche, con un aumento dell’apporto proteico e all’assunzione di farmaci anabolizzanti.

Sono frequenti le condotte alimentari instabili. Il mancato consumo della prima colazione predispone all’alterazione dell’equilibrio degli indici glicemici, al sovraconsumo alimentare per compensazione.  Il pasto incrementa la capacità di attenzione, concentrazione, influisce sull’apprendimento e sul tono dell’umore.

L’assunzione eccessiva di alcuni alimenti è alla base della “patologia da fast food”: introduzione di cibi a elevato contenuto calorico, di acidi grassi saturi, di colesterolo e di sale con ripercussioni sull’innalzamento dei livelli medi di colesterolo plasmatico in età giovane e aumento dei casi di obesità.

Eziologia e conseguenze dei comportamenti alimentari errati.

Le ragioni di scelte alimentari errate possono essere svariate: una distorta percezione di sé e del proprio corpo, la fobia dell’obesità, il condizionamento di modelli socialmente condivisi,  l’influenza dei mass media, degli operatori clinici sul comportamento (i nutrizionisti e le diete drastiche), le tendenze culturali ed il bisogno di omologazione,  la solitudine nella fascia di età anziana.  

Dalla seconda metà del ventesimo secolo si è assistito a un graduale mutamento del pattern alimentare-sanitario, ad una vera e propria transizione nel campo del consumo alimentare e della salute. Fra i principali fattori di cambiamento vi è il progresso medico-scientifico, l’incremento delle aspettative medie di vita, l’insorgenza di nuove patologie, un significativo mutamento del consumo di cibo e degli stili di vita nella direzione di una riduzione dell’attività fisica e dell’innalzamento dell’apporto calorico medio assunto.

Esaminate le principali evidenze della letteratura internazionale sulla relazione fra alimentazione e patologie cardiovascolari, diabetiche, tumorali, emergono connessioni fra l’assunzione di un insieme di macro e micro nutrienti e la probabilità di insorgenza di patologie. Un ruolo centrale  assume la scelta di stili alimentari nella prevenzione delle malattie croniche. Le patologie non trasmissibili rappresentano oggi il principale fattore di rischio per la salute dell’uomo, nonché un gravoso impegno socio-economico per la comunità.

Iper ed ipoalimentazione sono a base delle alterazioni del comportamento, dello status di equilibrio metabolico, di gravi disturbi psico-fisici.

Lo stress da carenze alimentari o sovra consumo di cibo genera nevrosi, instabilità emotiva, variazioni dell’umore, stati depressivi, disturbi ansiotici.

Effetti sul sistema metabolico si manifestano nella carenza di insulina responsabile della metabolizzazione degli zuccheri con un incremento della percentuale di glicemia nel sangue ed il conseguente rischio di sviluppare patologie correlate (diabete). Occorre mantenere in equilibrio costante il livello del glucosio.

Comportamenti alimentari errati sono a base dei principali disturbi ormonici. Lo stress da squilibrio alimentare induce rilevanti variazioni del funzionamento dell’ipofisi provocando fenomeni di alterazione ormonica, disturbi della tiroide.

Studi mostrano le implicazioni di un’alimentazione errata sul sistema immunologico. Le difese risentono in misura sensibile di un’alimentazione sana ed equilibrata. La carenza di proteine può determinare in casi estremi un’autoconsumazione di muscoli e tessuti per sostenere le funzioni vitali.

Il vegetarianismo, nato per esigenze salutistiche, impostosi per ragioni morali, comporta nelle sue applicazioni più drastiche, danni rilevanti per la salute dell’uomo: anemia, disidratazione, perdita di memoria, invecchiamento precoce sono solo alcune delle possibili conseguenze di un’alimentazione a scarso contenuto proteico. Si va da diete povere di carne sino all’esclusione pressoché totale di proteine animali ad alto valore calorico (latte, derivati, uova), al rifiuto di farmaci e vaccini. Al decremento del livello di colosterolo presente nelle diete vegetariane fa da riscontro una significativa carenza di ferro, zinco, calcio, vitamina B12, vitamina D, ecc. Il consumo di latte di soia presenta rischi per la presenza di fitoestrogeni.

I disturbi del comportamento alimentare. L’obesità.

Nei Paesi a sviluppo avanzato dell’occidente si osserva una crescita esponenziale del fenomeno dell’obesità. Il mancato bilanciamento tra consumo di energie e introduzione di calorie è causa frequente di accumulo di grasso, di sovrappeso e di obesità. In alcuni casi rari (meno del 2%) l’obesità è determinata da fattori genetici, metabolici o endocrini; nella generalità dei casi essa ha origine in fattori esogeni, sociali, ambientali, comportamentali, ecc.

L’obesità può essere di tipo progressivo, dovuta in prevalenza ad una dieta eccessiva in rapporto all’esercizio fisico svolto, o di tipo reattivo, da un aumentato consumo del cibo in risposta a una situazione di stress o di depressione. L’incremento ponderale nelle obesità reattive non ha, a differenza delle prime, un andamento progressivo ma episodico.

Il livello del sovrappeso in età giovanile risulta avere un’importanza fondamentale per la probabilità dello svilupparsi, anche in età adulta, di patologie e disagi gravi. La ricerca medico scientifica ha individuato l’esistenza di una correlazione significativa  fra obesità e insorgenza di fattori di rischio come l’ipertensione arteriosa e l’insulino-resistenza.

Le cause del manifestarsi di patologie croniche sono da ricercarsi in fattori determinanti come l’invecchiamento della popolazione, l’affermarsi di stili di vita sedentari, il proliferare di abitudini alimentari scorrette. I dati sulla distribuzione geografica delle cause di rischio raccolti dall’OMS indicano l’incidenza di fenomeni di malnutrizione, gravi carenze igieniche, rapporti sessuali non protetti in Paesi in via di sviluppo con alta mortalità; abuso di alcol, fumo di tabacco, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, inquinamento ambientale in Paesi in via di sviluppo con bassa mortalità e in Paesi tecnologicamente avanzati.

Studi recenti nel campo della nutrigenomica (scienza che studia le scelte alimentari più appropriate allo specifico assetto genetico di ciascun individuo) mostrano la stretta correlazione fra alimentazione e prevenzione delle patologie tumorali. A fronte di alimenti che aumentano la probabilità di insorgenza di malattie non trasmissibili (cardiovascolari, diabete, cancro, disturbi respiratori cronici) vi sono prodotti come frutta e verdura che ne riducono il rischio. Il modello alimentare mediterraneo si contraddistingue per l’equilibrio nutrizionale ed è coerente con le linee-guida sull’alimentazione per la prevenzione delle principali malattie croniche oltre a caratterizzarsi per un minore impatto ambientale.

Sovrappeso e obesità hanno ricadute significative in termini di costi economici diretti sul Servizio Sanitario Nazionale. La drammaticità delle evidenze empiriche disponibili su tali patologie e le gravi ripercussioni sul sistema salute impongono una seria riflessione. La cura delle patologie cardiovascolari implica mediamente costi sanitari elevati per l’ospedalizzazione dei pazienti nella fase acuta della malattia, per la somministrazione di farmaci e per gli interventi di riabilitazione e assistenza domiciliare compresi nel programma di cura. La condizione di cronicità dei pazienti rappresenta una delle principali cause di infermità di lunga durata e di abbandono dell’attività lavorativa. Tali patologie modificano globalmente la qualità di vita dei pazienti e comportano una sensibile incidenza sui costi indiretti per lo Stato implicando la riduzione di produttività lavorativa, ossia della capacità di determinare reddito.

Vi sono poi i riflessi sulla spesa assistenziale per le pensioni di invalidità che, secondo le stime fornite dall’IMPS, presentano come causa fondamentale le patologie cardiovascolari.

La diagnosi di obesità – basata sulla valutazione della quantità di tessuto adiposo – viene compiuta in modo indiretto mediante la determinazione dello spessore della plica cutanea in una serie di punti prestabiliti e/o del peso.

Accanto alle complicanze fisiche, vi sono disturbi del comportamento. L’obesità se grave, tende ad influenzare la relazione dell’adolescente con i propri coetanei e con l’universo adulto, sino ad alterarne, nell’età evolutiva, l’identità sessuale.

L’approccio terapeutico all’obesità prevede, in primo luogo, un trattamento correttivo del consumo alimentare favorendo un maggiore esercizio fisico, e, nel contempo, un intervento motivazionale attraverso un programma di psicoterapia di sostegno.

I comportamenti alimentari errati influenzano il processo di crescita dell’adolescente, determinando ritardi nello sviluppo sessuale. E’ nota l’importanza dei fattori nutrizionali e metabolici nella regolazione di una normale cronologia della maturazione puberale e nel mantenimento della ciclicità mestruale negli anni successivi al menarca. Si ritiene che vi sia una correlazione fra apporto nutritivo, peso corporeo e comparsa di pubertà. Il raggiungimento di un peso corporeo adeguato e di una percentuale di grasso sufficiente sembra costituire una condizione fondamentale per lo sviluppo del processo puberale. La quantità di tessuto adiposo influenza sia le concentrazioni che il metabolismo degli estrogeni circolanti e i loro meccanismi di feed-back a livello ipotalamico. La più precoce maturazione puberale delle adolescenti rispetto ai loro coetanei sarebbe legata ad un più precoce accumulo di grassi. Stati di denutrizione si associano spesso a un ritardo del menarca.

Anoressia e bulimia

Identificata come entità nosografica sin dal XVII secolo da R. Morton che descrisse l’anoressia come uno stato di atrofia nervosa caratterizzato da dimagrimento estremo sino alla consunzione conseguente ad una prolungata malnutrizione, amenorrea primaria o secondaria, iperattività motoria, senza la concomitante presenza di rialzi termici, tosse o dispnea.

Nel corso del tempo se ne è specificata meglio l’eziologia e nei primi anni del Novecento è stata definitivamente classificata fra le patologie psichiche.

Tra i sintomi si segnala la perdita di peso per la restrizione progressiva dell’assunzione di cibo. Ciò determina un calo ponderale significativo (peso al di sotto del 20-40 % di quello previsto per altezza, sesso ed età). L’anoressia nervosa colpisce quasi esclusivamente il sesso femminile di razza bianca appartenente a classi sociali medio-elevate. (rapporto maschi-femmine pari a 1/10).

I criteri identificativi della patologia si basano su parametri sintomatologici che possono essere così schematizzati: assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi quando non vi siano altri fattori responsabili; rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per l’età e per la statura o l’incapacità di raggiungere il peso previsto durante la fase di crescita (peso al di sotto del 15% di quello previsto); la paura di acquistare peso quando si è sottopeso; l’alterazione del rapporto con il proprio corpo e con l’immagine di sé, del modo in cui il soggetto vive le proprie misure e forme.

Il quadro clinico si definisce nei primi mesi, la durata della malattia varia da 2 a 3 anni mentre i disturbi del comportamento e la sintomatologia da depressione post-anoressica spesso permangono a lungo.

Il termine bulimia (dal greco= fame da lupo) indica un comportamento alimentare caratterizzato da episodi ricorrenti di iperalimentazione parossistica da parte di soggetti in normopeso o sovrappeso. La diagnosi consta della valutazione della compresenza dei seguenti sintomi: ricorrenti episodi di consumazione frenetica di una gran quantità di cibo in un modesto periodo di tempo; sensazione di mancanza di controllo sul proprio comportamento alimentare; vomito procurato, uso di lassativi o diuretici; diete ristrette/digiuno o forme di rigorosa disciplina ad evitare aumenti di peso; media minima di assunzione rapida di gran quantitativo di cibo di due episodi per settimana per tre mesi. La bulimia si associa dunque di frequente ad anoressia nervosa.

Elementi prognostici sfavorevoli per la guarigione da anoressia sono: precedente obesità, persistenza di un’errata percezione del proprio corpo. Episodi di morte si verificano nel 55% dei casi per deperimento organico, suicidio.

Nella fase del primo manifestarsi del disturbo anoressico, la paziente assume un comportamento pressoché normale, mentre nelle fasi successive, con il consolidamento della patologia, modifica le sue relazioni con il mondo esterno. Al rifiuto del cibo si associa un’intensa attività fisica e intellettuale sostenuta dalla convinzione di poter resistere allo stress corporeo senza apporti calorici e in assenza di riposo. L’insorgenza della patologia in una fase di maturazione puberale altera l’equilibrio psichico bloccando lo sviluppo ad un livello pre-genitale. L’eziopatogenesi dell’anoressia nervosa mostra una patologia a genesi organica o psichiatrica. Secondo l’ipotesi organica il sintomo anoressico è conseguenza di una disfunzione primitiva dell’ipotalamo: al riguardo permangono dubbi basati sulla constatazione del regresso delle alterazioni organiche con il ritorno al peso ideale. Secondo l’ipotesi psichiatrica, all’origine del disturbo vi sono cause di ordine psicologico, disagi individuali e familiari. La malattia si sviluppa come reazione a relazioni interpersonali contrastate, a difficoltà comunicative, crisi identitarie, costruzioni errate di sé e del mondo circostante. L’adolescente anoressica vive spesso in un contesto familiare medio-elevato, con genitori iperprotettivi o attenti ai successi scolastici, madre dominante con cui stabilisce una relazione conflittuale, di antagonismo e instaura dinamiche difensive effetto di meccanismi ossessivi. Lo sviluppo della personalità in un ambiente non recettivo può determinare nel soggetto in evoluzione fenomeni di strutturazione duale del sé: un “io” esterno, “costruito”, a imitazione dell’immagine genitoriale ed un “io” profondo, segreto. A base dei meccanismi di rifiuto della propria identità corporea vi è spesso il confronto con modelli dominanti proposti dalla cultura dei mezzi di comunicazione di massa. La preoccupazione per il proprio aspetto fisico è condizionante nella decisione di diete drastiche associate all’assunzione di lassativi o diuretici e alla pratica del vomito procurato.

L’intervento medico deve essere finalizzato al superamento delle fasi critiche mediante un’adeguata reintegrazione calorica e idroelettrolitica e un supporto psicoterapeutico e psicofarmacologico a lungo termine. In taluni casi di maggior gravità vi sono indicazioni per un’ospedalizzazione della paziente allo scopo di rimediare allo squilibrio metabolico indotto da prolungata ipoalimentazione  e ristabilire un quadro clinico normale.

Esiste un obbligo giuridico di alimentarsi?

E’ ammissibile il ricorso all’alimentazione forzata per una paziente anoressica? L’imposizione di misure di sostentamento vitale mediante sondino nasogastrico sembra sconsigliabile per pazienti capaci pienamente d’intendere e volere benché minorenni e sottoalimentati. Il ricorso a interventi coercitivi di nutrizione parenterale o enterale può rappresentare l’ultima ratio a fronte di comportamenti ostinatamente non collaborativi della paziente ed in presenza di un quadro clinico allarmante. Ove la paziente mostrasse resistenza opponendo scusanti come l’inappetenza, la nausea, o comportamenti aggressivi, nonché reazioni di vomito auto-indotto, si porrebbe l’interrogativo sulla legittimità di interventi di coartazione della volontà della persona e ricorso all’alimentazione coattiva. Le condizioni che potrebbero rendere indispensabile un ricovero d’urgenza sono le seguenti: perdita significativa di peso (al di sotto dei 40 chili); rifiuto di alimentarsi; squilibri elettrolitici; disturbi psichici gravi e rischio di suicidio; necessità di separazione dal nucleo familiare per interazioni patologiche non controllabili.

Interrogativi di ordine etico-legale si impongono all’attenzione di medici e operatori sanitari. Il principio di libertà inviolabile della persona sancito dall’articolo 13 della Costituzione configurerebbe un diritto fondamentale dell’individuo all’autodeterminazione in ordine alla propria salute e alla propria sfera fisica. Sussiste un obbligo per il medico di rispettare la volontà del paziente di “lasciarsi morire”?

Il diritto alla salute non sembrerebbe implicare un dovere generale di curarsi per il soggetto, non essendo la salute passibile di imposizione coattiva. L’obbligo di cura trova opposizione nella cosciente, libera informata volontà di rifiuto di terapie ex art. 32, secondo comma, che riconosce il diritto inviolabile della persona al rifiuto-rinuncia a cure mediche quando in contrasto con la propria volontà consapevolmente e liberamente espressa. L’art. 53 del codice deontologico dei medici vieta l’imposizione di manovre coattive di nutrizione artificiale su pazienti maggiorenni e consapevoli.

A chi spetta la decisione in ordine alla salute e alle cure e all’alimentazione artificiale di minori? Il consenso a trattamenti diagnostico-terapeutici su soggetti minorenni compete al genitore e/o tutore, al legale rappresentante investito della potestà di decidere.

Ad eccezione dello stato di necessità ex art. 54 c.p. in cui il medico è obbligato ad intervenire in caso d’urgenza e grave pregiudizio per la vita e la salute del soggetto incapace di intendere e volere, l’unico caso di intervento coercitivo nell’ambito della sfera fisica del soggetto non consenziente è la disposizione di un trattamento sanitario obbligatorio per disposizione di legge, il TSO, disciplinato dalla Legge 833/1978 e 180/1978. Si tratta dei casi di pazienti infermi di mente o affetti da gravi alterazioni psichiche tali da richiedere e giustificare interventi impositivi. Il minore anoressico può essere classificato come paziente incapace, psichicamente infermo a cui applicare le misure estreme del trattamento sanitario obbligatorio? In linea di principio l’intervento ordinato a ripristinare lo status di salute si giustifica in caso di necessità ed urgenza, di estrema gravità clinica, di perdita di coscienza conseguente al digiuno protratto, di sopravvenuta incapacità di intendere e volere per malattia mentale. In tutti gli altri casi è dovere del medico ricercare il consenso al trattamento di nutrizione artificiale del paziente quando pienamente cosciente e capace di intendere e volere, obiettivo ritenuto prioritario anche per il sostegno psicoterapeutico generalmente accettato dall’anoressico. Una ri-alimentazione adeguata può essere accettata o tollerata solo all’interno di una relazione psicologica di chiarezza e fiducia. Tuttavia si configura, in caso di minore, un obbligo del genitore-tutore di provvedere al mantenimento vitale e a prestare il consenso per l’autorizzazione a trattamenti obbligatori di alimentazione a fronte del rifiuto-rinuncia del minore alle cure mediche.

Nella prospettiva etica personalista che ispira il dettato costituzionale, il rispetto della vita fisica e dell’integrità corporea rappresenta un prius insuperabile, opponibile alla libertà della persona di rifiutare cure indispensabili per la sopravvivenza. Interventi impositivi che contrastino la volontà liberamente ed inequivocabilmente espressa dal paziente di diniego nei confronti di trattamenti sanitari configurerebbe per alcuni, il reato di violenza privata ex art.610 c.p. o del sequestro di persona. Diverso valore è invece da attribuirsi, secondo l’opinione di altri, al comportamento omissivo del medico che accogliesse la richiesta di rinuncia a terapie di sostegno vitale di pazienti in situazione di grave defedamento da anoressia. Le fattispecie delittuose ipotizzabili vanno dal rifiuto-omissione di atti d’ufficio e dall’omissione di soccorso alle lesioni personali, nonché dall’omicidio del consenziente all’omicidio colposo, ecc.[9]

In caso il soggetto sia consapevole, occorre informarlo delle implicazioni e conseguenze delle proprie scelte sulla salute umana allo scopo di evitare manovre costrittive. Nel corso del ricovero, la ri-alimentazione deve essere effettuata evitando metodi coercitivi e rischiose reintegrazioni massive. L’informazione e tecniche di tipo cognitivo-comportamentale possono essere di grande utilità. La ri-educazione alimentare costituisce l’obiettivo centrale associato ad un trattamento psicoterapeutico sistematico. L’atteggiamento di rifiuto è frutto di dinamiche psicologiche disturbate; nel rifiuto ostinato di qualsiasi forma di alimentazione si può identificare il tentativo della paziente di riappropriarsi di sé e della propria identità ed autonomia. Più proficuo sarebbe un dialogo improntato all’alleanza terapeutica che alla ricerca del consenso. Compito del terapeuta è di empatizzare con l’esperienza interna dell’anoressica. L’approccio empatico-supportivo, costruttivo dell’Io facilita l’introiezione dello psicoterapeuta. Le false percezioni  riguardo a sé e al proprio corpo e le credenze cognitive errate andrebbero esplorate in modo non giudicante ed in modo da sviluppare il pensiero critico. Le distorsioni dell’immagine corporea possono essere refrattarie agli sforzi educativi e terapeutici. Il percorso deve tendere a raggiungere una valutazione obiettiva della propria condizione così da gestire in modo autonomo e responsabile la propria salute. La scelta della via enterale o parenterale va valutata di volta in volta a seconda delle specifiche problematiche psichiatriche o cliniche che investono il paziente.

Occorre orientare ogni sforzo a instaurare una relazione d’aiuto fondata su un percorso educativo in un’ottica della libertà responsabile.

La prevenzione di comportamenti alimentari errati passa attraverso l’informazione-formazione ad un’alimentazione sana, equilibrata.

 Prevenzione e alimentazione

L’analisi del rapporto fra prevenzione e alimentazione pone in evidenza la necessità di delineare ambiti di intervento prioritari:1) promuovere efficacemente stili alimentari sani ed equilibrati secondo quanto emerge dagli studi scientifici più accreditati; 2) migliorare le conoscenze scientifiche disponibili attraverso approcci di ricerca integrati e interdisciplinari; 3) adottare politiche socio-sanitarie orientate alla diffusione di sani comportamenti alimentari; 4) migliorare i processi di comunicazione ai fini dell’adozione di stili di vita e comportamenti alimentari in linea con le conoscenze scientifiche disponibili con l’obiettivo di sviluppare percorsi formativi per le future generazioni.

Uno stile alimentare corretto costituisce un’efficace tutela per la salute della persona. Le modalità stesse di assunzione del cibo giocano un ruolo fondamentale: il consumo compulsivo (“fast”) di cibo determina un eccesso di apporto calorico dannoso dal punto di vista nutrizionale per l’organismo umano. Le implicazioni per l’ambiente delle scelte produttive legate a stili di vita dietetici sono rilevanti. Occorre sviluppare una consapevolezza critica in merito alla consumazione del cibo migliorando il livello di comprensione delle dinamiche cibo-salute; approfondire studi relativi ai meccanismi di invecchiamento e riparazione delle cellule e sulle relazioni gene nutriente-malattie, sviluppare metodologie atte alla precoce identificazione di individui che presentino alcuni dei fattori di rischio tipici dell’insorgenza delle patologie di volta in volta considerate; promuovere in modo sistematico la ricerca sul tema della restrizione calorica per comprendere le esigenze del nostro organismo dal punto di vista alimentare, favorire approcci di ricerca integrati e interdisciplinari sulla nutrizione, acquisire nuove conoscenze sull’interazione cibo-individuo.

Un programma di prevenzione in materia di alimentazione non può non prevedere misure per la tutela della sicurezza alimentare, la rimozione dei fattori di rischio per la salute dei cittadini, l’adeguamento dei settori industriali, agricolo e zootecnico, strategie e piani operativi coerenti, la definizione di regole chiare ed efficaci per i produttori di cibo, l’adozione di politiche socio-sanitarie orientate alla diffusione di sani comportamenti alimentari.

Nodo fondamentale è migliorare i processi di comunicazione ai fini dell’adozione di stili di vita e comportamenti alimentari equilibrati in linea con le conoscenze scientifiche.

Un’alimentazione ordinata dipende da: stili di vita sani; organizzazione familiare; educazione alimentare; status economico; logiche di mercato; influsso delle politiche agricole e industriali.

La tutela della sicurezza alimentare

Produrre alimenti di qualità significa realizzare cibi con procedimenti rigorosi e garantiti dal punto di vista della sanità e salubrità. Al cibo sono connessi gli aspetti della tutela dell’ambiente e del paesaggio (diritti costituzionalmente garantiti, ex art.9), espressione della presenza umana che attraverso la trasformazione dei prodotti della terra costituisce una barriera invalicabile al degrado e all’abbandono del territorio.  La produzione alimentare rappresenta l’unica attività manifatturiera che oltre a trasformare le materie prime realizzando quote di reddito, salvaguarda l’ambiente e il paesaggio. I prodotti agro-silvo-pastorali hanno rilievo ai fini della difesa idrogeologica del territorio poiché la vegetazione protegge le pendici collinari e montane dal rischio di dilavamento meteorico. La sicurezza agro ambientale riguarda in misura crescente i produttori e distributori di beni alimentari.

Il sistema agroalimentare è stato segnato negli ultimi decenni da importanti cambiamenti: da un lato l’aumento della distanza fra i siti di produzione e quelli di consumo che ha indotto una maggior attenzione alla conservazione degli alimenti e alla dimensione della filiera alimentare; dall’altro lo sviluppo di tecnologie applicate alla produzione e conservazione del cibo.

Una politica alimentare efficace richiede la piena tracciabilità dei percorsi di produzione, il controllo delle singole fasi della catena produttiva e distributiva. Tale obiettivo è reso possibile dal monitoraggio attento dei flussi della filiera produttiva ed inserendo come pre-condizione necessaria al controllo, l’indicazione dell’origine degli alimenti sull’etichetta.

L’Italia si situa al primo posto della graduatoria dell’Unione Europea dei prodotti tipici registrando una percentuale del 20% di presenza sul mercato europeo. Fondamentale importanza assume l’azione di contrasto ai reati di contraffazione alimentare, agli atti illeciti a danno dei marchi di qualità per la salvaguardia del patrimonio alimentare e dei prodotti dop (denominazione di origine protetta), igp (indicazione geografica protetta), stg (specialità tradizionale garantita).

La legge n.4 del 3 febbraio 2011 recante “Disposizioni in materia di etichettatura e di qualità dei prodotti alimentari” introduce nell’ordinamento giuridico nazionale misure di garanzia volte a tutelare le origini del prodotto. Obiettivo della normativa: difendere la qualità degli alimenti, assicurarne la tracciabilità e la provenienza attraverso un’etichettatura chiara e completa, contrastare le contraffazioni agroalimentari.

La legge n.99 del 2009 introducendo il reato di contraffazione dei prodotti alimentari con indicazioni geografiche e denominazioni di origine protetta nel codice penale (art. 517 quater), riconosce l’alto valore delle produzioni agroalimentari di qualità perseguendo il danno causato al sistema economico nazionale e ai consumatori attraverso la loro violazione. E’ prevista la reclusione sino a due anni e multe sino a 20.000 euro per l’alterazione di denominazioni di origine dei prodotti e l’introduzione di marchi contraffatti.

Il fenomeno dell’illegalità alimentare assume rilevanza per le implicazioni sulla salubrità degli alimenti  e le ripercussioni nel campo della salute. La contraffazione, distorcendo artificiosamente la competitività, realizza un elevato livello di lucro erodendo quote di reddito ai produttori e al sistema economico. La normativa introdotta rappresenta una barriera di dissuasione nei confronti di frodi alimentari spesso associate a fenomeni di criminalità organizzata.

La formulazione di linee-guida in ambito europeo per la regolamentazione della produzione industriale attraverso misure per la tracciabilità ed etichettatura dei prodotti si rende quanto mai indispensabile.

Le industrie alimentari fanno uso di additivi nella lavorazione degli alimenti: coloranti, conservanti, antiossidanti, acidificanti, esaltatori di sapidità, lievitanti, solfiti, erbicidi, antibiotici, estrogeni, ecc.

Il Regolamento CE 1333/2008 impone controlli rigorosi sull’uso di additivi nella trasformazione alimentare con l’obbligo di specificare nelle etichette le componenti chimiche aggiunte per la conservazione. Indicazioni sui requisiti per la sicurezza alimentare sono contenute nel Regolamento CE n.178/2008.

La sicurezza alimentare nella normativa europea

Rischi per la sicurezza alimentare del consumatore derivano dalla vendita di carni prodotte a basso costo, dal consumo di alimenti scadenti o scaduti, dall’impiego di residui alimentari, di beni di importazione provenienti da Paesi i cui controlli sono attuati alla luce di direttive nazionali che spesso differiscono dai modelli e dalle linee-guida europei quanto ai criteri di valutazione e controllo, dalla trasformazione di prodotti di origine animale allevati con avanzi industriali, dalla catena del freddo (es. il congelamento e mantenimento di cibi ad una temperatura superiore a quella prevista di meno 18 gradi).

Gli OGM, cibi geneticamente modificati allo scopo di migliorarne la qualità e potenziarne la quantità, rappresentano una possibile risposta alla fame nel mondo. Studi mostrano un aumento della percentuale di insorgenza di allergie alimentari e resistenza agli antibiotici conseguente al consumo di OGM.  

La legislazione europea in materia di sicurezza alimentare ha introdotto criteri di valutazione e di controllo rigorosi sulla produzione e distribuzione dei cibi, prevedendo misure atte a garantire la salute collettiva dei consumatori. La Comunità Europea e l’Unione europea hanno emanato numerose direttive in tema di tracciabilità ed etichettatura dei beni di consumo.

Il Regolamento CE n.178/2002 impone la tracciabilità obbligatoria per i prodotti immessi sul mercato al fine di ricostruirne il percorso dalla fase di lavorazione a quella di distribuzione.

La direttiva n.882/2004 prevede verifiche sulla conformità dei mangimi ai criteri prescritti dalla normativa europea vigente ed alle norme sulla salute animale.

Il Regolamento CE n. 853//2004 stabilisce i requisiti per l’igiene degli alimenti di origine animale.

Riguardo alla catena del freddo la direttiva n. 89/108 introdotta prescrive l’obbligo di etichettatura e di congelamento dei cibi ad una temperatura inferiore ai 18 gradi, sancendo il divieto di ricongelamento degli alimenti.

Con particolare  riferimento alla sicurezza degli OGM, un Regolamento dell’Unione Europea (n. 1829 e 1830 / 2003) impone l’obbligo di tracciabilità ed etichettatura degli alimenti geneticamente modificati, prevede verifiche e controlli per la sicurezza, introducendo parametri di valutazione a cura dell’EFSA.

I principi base a fondamento dell’ordinamento giuridico europeo in materia alimentare sono sintetizzabili in: a) principio di tutela della salute; b) principio di precauzione; c) principio di rintracciabilità obbligatoria dei beni di consumo; d) principio di responsabilità per la sicurezza alimentare delle aziende produttrici e degli operatori alimentari; e) principio del controllo (sull’intera filiera) e dell’autocontrollo (protezione da contaminazioni chimiche, fisiche, biologiche); f) principio di libertà della circolazione dei prodotti nell’UE; g) principio della formazione degli operatori alimentari.

Le politiche in materia di alimentazione

Importanza assume la capacità dei Paesi di adottare politiche nazionali orientate al controllo e alla valutazione dei percorsi produttivi e distributivi dei beni alimentari, strategie e piani operativi ispirati a modelli e principi dell’ordinamento europeo e ordinati alla formazione dei produttori e operatori del settore.

Fra le scelte della politica in materia di alimentazione e salute rilevanza assoluta rivestono:

a)      l’adeguamento dei settori industriale, agricolo, zootecnico;

b)      la promozione del prodotto biologico;

c)      l’utilizzazione della catena corta (evitare trasporti di lunga percorrenza);

d)     la promozione del prodotto di fattoria, dei prodotti locali tipici, di tradizione;

e)      l’utilizzazione di latte e derivati provenienti da animali allevati al pascolo brado, la valorizzazione di razze autoctone non di importazione;

f)       il contenimento dei costi. Questi sono spesso determinati non dalle spese di produzione ma da logiche di mercato, monopoli e politiche aziendali.

Le campagne promosse dalla politica agricola e industriale favoriscono il consumo di cibi che influiscono positivamente sulla bilancia dei pagamenti ma non sulla salute.

L’educazione a una corretta alimentazione

La prevenzione di comportamenti errati in campo alimentare si basa su un percorso formativo in grado di istruire il soggetto sin dall’età scolare su modelli e criteri di nutrizione-alimentazione sana ed  equilibrata. L’informazione alimentare consente di acquisire conoscenze sull’interazione “cibo-individuo”, di maturare una crescente consapevolezza in ordine alle conseguenze di scelte alimentari errate sulla salute: assumere alimenti sani, osservare corretti ritmi di consumazione del cibo e distribuzione dei pasti ad evitare squilibri dannosi per lo sviluppo metabolico (ridurre la quota calorica totale in caso di sovrappeso, ridurre l’apporto di lipidi, zuccheri, proteine animali, cloruro di sodio, favorire il consumo di alimenti ricchi di fibre vegetali, ecc.). Programmi informativi possono attuarsi mediante canali di comunicazione web, pubblicitari, packaging, ecc. Occorre definire strategie per lo studio della nutrizione e dell’impatto sulla salute dell’uomo relativi ai temi del cibo, dell’alimentazione, della prevenzione. Migliorare i processi di comunicazione ai fini dell’adozione di stili di vita e comportamenti in linea con le conoscenze scientifiche disponibili può consentire di salvaguardare la salute umana e delle altre specie e di preservare l’equilibrio globale del pianeta.

L’educazione alla salute, investendo gli aspetti identitari e relazionali della formazione della personalità, implica un percorso motivazionale in grado di orientare le future scelte dell’individuo. Occorre privilegiare un approccio centrato sui vantaggi per la salute e lo sviluppo psico-motorio di una sana alimentazione piuttosto che su dinamiche intimidatorie (la paura dell’obesità o delle malattie cardiovascolari rischia di incrementare atteggiamenti nevrotici, l’enfatizzazione della “forma”, dell’immagine può sviluppare dinamiche fobiche). Obiettivo formativo primario è educare alla consapevolezza del proprio corpo, alla prevenzione e alla responsabilità, prevenire comportamenti a rischio dannosi per la salute, individuare i compiti da assolvere per operatori alimentari, al fine di partecipare alla salvaguardia della salute personale e collettiva.

La formazione passa attraverso la rimozione-minimizzazione dei fattori responsabili dei comportamenti alimentari errati, attraverso la comunicazione, l’attenzione dei mass media e dei produttori di cibo alla salute dei consumatori piuttosto che alle logiche di mercato, la promozione di una cultura della salute intesa quale equilibrio dinamico, organico, psichico ecologico intra ed inter somatico. La persona può dirsi sana nella misura in cui è capace di vivere in modo libero e consapevole.