Gli operatori privati - in quanto impegnati, insieme alle strutture pubbliche, a garantire l’essenziale interesse pubblico alla corretta ed appropriata fornitura del primario servizio della salute - non possono considerarsi estranei ai vincoli oggettivi e alla inevitabile limitatezza delle risorse a disposizione. Ne discende che chi intende operare nell’ambito della sanità pubblica deve accettare i limiti in cui la stessa è costretta, dovendo comunque e in primo luogo assicurare, pur in presenza di restrizioni finanziarie, beni costituzionali di superiore valore quale i livelli essenziali relativi al diritto alla salute. In alternativa, agli operatori resta la scelta di agire come privati nel privato.

Pubblicato il 17/07/2024

N. 02276/2024 REG.PROV.COLL.

N. 01963/2021 REG.RIC.

 

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Sicilia

(Sezione Prima)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 1963 del 2021, proposto da -OMISSIS- S.r.l., quale titolare delle Comunità Terapeutiche Assistite, denominate CTA -OMISSIS-, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Rosario Calanni Fraccono e Andrea Scuderi, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia, e con domicilio fisico eletto in Palermo, via Ventura n. 1;

contro

l’Assessorato della Salute della Regione Siciliana, in persona dell’Assessore pro tempore, rappresentato e difeso dall’Avvocatura Distrettuale dello Stato, presso i cui uffici, siti in Palermo, via V. Villareale n.6, è per legge domiciliato;

nei confronti

dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Catania; dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Palermo; dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Siracusa; dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Trapani; tutte non costituite in giudizio;

per l'annullamento e\o la declaratoria di nullità

in “parte qua” ed entro i limiti di interesse:

a) del Decreto dell'Assessore Regionale per la Salute del 30 giugno 2021 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana del 16 luglio 2021, Parte Prima, numero 30 – recante “Determinazione degli aggregati provinciali per gli anni 2021 2023 per le Comunità terapeutiche assistite per i programmi terapeutico - riabilitativi a carattere intensivo ed estensivo per i soggetti adulti nonché per le strutture residenziali psichiatriche di cui al capo L del D.A. 31 gennaio 1997”; b) dello “schema di contratto” pubblicato a seguire sulla medesima Gazzetta;

c) e di ogni atto e\o provvedimento amministrativo, precedente, successivo, presupposto, consequenziale e\o comunque connesso, ivi compresi ove occorra: la proposta trasmessa dai Servizi 5 e 9 del Dipartimento Pianificazione Strategica dell'Assessorato con nota del 10 giugno 2021 protocollo numero 28266, con la relativa condivisione assessoriale a tergo; la relazione del 20 aprile 2021 protocollo numero 19892, la nota del Servizio 9 del medesimo Dipartimento del 28 aprile 2021 protocollo numero 21147, la nota dei Servizi 5 e 9 del 27 gennaio 2021 protocollo numero 4873; il decreto assessoriale del 18 maggio 2021 di approvazione del Programma Operativo di Consolidamento e Sviluppo delle misure strutturali e di innalzamento del livello di qualità del Sistema sanitario regionale 2019 – 2021.

 

Visti il ricorso e i relativi allegati;

Visto l’atto di costituzione in giudizio dell’Assessorato della Salute della Regione Siciliana, e vista la documentazione depositata;

Visti i documenti prodotti dalla parte ricorrente;

Viste le memorie depositate da entrambe le parti costituite;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore all’udienza pubblica del giorno 9 luglio 2024 il consigliere Maria Cappellano, e uditi i difensori delle parti costituite come specificato nel verbale;

Ritenuto in fatto e considerato in diritto quanto segue.

 

FATTO

A. – Con il ricorso in esame, notificato il 15 ottobre 2021 e depositato il 3 novembre, l’odierna istante – titolare di Comunità Terapeutiche Assistite (CTA) autorizzate ai sensi del Capo L del D.A. Sanità del 31 gennaio 1997, contrattualizzate con le Aziende Sanitarie Provinciali di Agrigento, Catania, Palermo e Siracusa – ha impugnato sia il D.A. 30 giugno 2021 dell’Assessore regionale per la Salute, di determinazione degli aggregati provinciali per gli anni 2021/2023 per le CTA, nella parte in cui si prevede di tenere ferme le rette per l’intero triennio; sia, lo schema di contratto con particolare riguardo all’art. 12 (clausola di salvaguardia).

Con lo stesso mezzo ha, altresì, censurato il D.A. 18 maggio 2021, di approvazione del Programma Operativo di Consolidamento e Sviluppo delle misure strutturali e di innalzamento del livello di qualità del Sistema sanitario regionale 2019-2021.

Espone, al riguardo, che:

- quale titolare di CTA eroga in regime di accreditamento col Servizio Sanitario, e sulla base di rapporto contrattuale con le suddette Aziende Sanitarie, prestazioni di riabilitazione psichiatrica in favore dei soggetti affetti da gravi patologie psichiche (anche ricoverati per disposizione dell’Autorità Giudiziaria);

- nelle convenzioni stipulate nel 2001 è stato previsto che l’importo delle rette, determinato dal computo dei soli costi di produzione, secondo i criteri dettati dal Ministero della Sanità per i Centri di riabilitazione ex art. 26 della l. n. 833/1978 con la Circolare del 7 giugno 1984 – dovesse essere “aggiornato annualmente ed automaticamente sulla base del tasso d’inflazione programmata”; e ciò, secondo quanto previsto dall’art.15 della l.r. n.68/1981, e dall’art. 22, co.2, della stessa legge regionale, che autorizza l’Assessore per la sanità ad adeguare le rette in relazione all’aumentato costo della vita;

- l’Assessore per la sanità, con decreto del 21 luglio 2004 – richiamando proprio l’art.22, co. 2, della l.r. n. 68/1981, e tenendo conto del tasso inflattivo ISTAT per gli anni 2002 e 2003 applicato solo sulle spese generali – ha riconteggiato le rette dovute alle CTA dal primo gennaio 2004, negli importi di 144 e 186 euro (rispettivamente per le strutture da quaranta e venti posti letto);

- il D.A. del 22 novembre 2005 sulla base dei medesimi presupposti normativi ha riconteggiato le rette dovute a far data dal 1° gennaio 2005, negli importi di 194,80 e 150,80 euro (sempre e rispettivamente, per le strutture da venti e quaranta posti letto);

- con D.A. del 18 ottobre 2007 – data la decurtazione tariffaria del 5% imposta per il triennio 2007 – 2009 dall’accordo attuativo del Piano di Rientro approvato ai sensi dell’art.1, co. 180, della l. n. 311/2004 tra la Regione Siciliana e i Ministeri della Salute e dell’Economia e Finanze – l’importo delle rette è stato riconteggiato rispettivamente per le due tipologie di strutture, nei minori importi di 185 e 143 euro; e, con successivo D.A. del 4 ottobre 2011, terminato il triennio di efficacia dell’Accordo attuativo del Piano di Rientro, le rette sono state riconteggiate per gli anni 2011, 2012 e 2013, “..incrementandole del 5% per l’anno 2011, che ricomprende l’incremento del 3% relativo all’anno 2010, e del 2% annuale per gli anni 2012 e 2013..” (giungendo così ai rispettivi importi di 194, 198 e 202 euro per strutture con 20 posti letto, e di 150, 153 e 156 euro per quelle con 40 posti);

- il D.A. del 7 gennaio 2014 ha rideterminato lo “standard” dei requisiti organizzativi e professionali richiesti per l’erogazione dei trattamenti terapeutici, imponendo, in relazione a moduli da venti posti letto, la presenza di almeno due medici psichiatri per 58 ore la settimana, due psicologi per 42 ore alla settimana, un pedagogista per 18 ore alla settimana, un assistente sociale per 18 ore alla settimana, nonché 5 educatori, 6 infermieri professionali e 6 operatori socio-sanitari a tempo pieno; quindi, con D.A. del 24 febbraio 2014 è stata determinata la nuova retta per l’occupazione dei posti letto destinati a trattamenti terapeutici, fissandola – in considerazione dei costi correlati al nuovo “standard” professionale per il personale imposto dal decreto del 7 gennaio 2014 - negli importi di 202 e 192 euro (rispettivamente per i programmi terapeutici intensivi ed estensivi);

- il D.A. del 5 marzo 2014 ha destinato i venti posti letto del secondo dei due moduli ai trattamenti in favore dei pazienti in degenza da oltre 72 mesi con funzioni socio-riabilitative (e quindi, con un minore “standard” di prestazioni terapeutico assistenziali), fissando pertanto, in considerazione dei costi ridotti, una retta giornaliera di 110 euro;

- con D.A. del 18 maggio 2015, n. 826, recante l’aggregato provinciale e sulla base degli importi delle rette fissati dai decreti del 24 febbraio e del 5 marzo 2014, sono stati determinati gli “aggregati provinciali” per il triennio 2015-2017; e, con D.A. del 31 ottobre 2017 - nell’ambito del Programma Operativo di Consolidamento e Sviluppo delle misure strutturali e di innalzamento del livello di qualità del Sistema sanitario regionale 2016 – 2018 - il costo relativo “..all’assistenza psichiatrica residenziale e semiresidenziale..” è stato “..determinato sulla base dei tetti di spesa definiti per il triennio 2015 – 2017 nel D.A. n. 826 del 18 maggio 2015..”;

- con D.A. del 17 maggio 2018, n. 853, rettificato con successivo D.A. n. 1291 del 12 luglio, sono stati determinati gli “aggregati provinciali” per il triennio 2018 – 2020, ritenendo “…di non dovere modificare le rette in atto vigenti perché compatibili con le risorse finanziarie previste programma operativo di consolidamento e sviluppo; e, con D.A. del 12 luglio 2018, è stato approvato lo schema di contratto che le Aziende Sanitarie provinciali avrebbero dovuto utilizzare per le CTA;

- con D.A. del 18 maggio 2021 è stato approvato il Programma Operativo di Consolidamento e Sviluppo per il triennio 2019-2021, con cui viene stimato il costo relativo “all’assistenza psichiatrica residenziale e semiresidenziale…per gli anni 2019 – 2021.... sulla base del costo preconsuntivo 2019, in coerenza con i tetti di spesa definiti per il triennio 2018 – 2020 nel D.A. n. 853 del 17 maggio 2018, così come rettificato dal D.A. n. 1291 del 12 luglio 2018”;

- nella G.U.R.S. del 16 luglio 2021 è stato pubblicato il D.A. del 30 giugno 2021 (impugnato), avente a oggetto la “Determinazione degli aggregati provinciali per gli anni 2021 – 2023”, in base al quale sono rimaste invariate le tariffe delle rette in atto vigenti (DA n. 826/2015), in quanto compatibili con le risorse finanziarie previste nel Programma Operativo di Consolidamento e Sviluppo 2019 – 2021;

- risulta pubblicato uno schema di contratto che – senza essere stato richiamato ed approvato col decreto che lo precede, né con altro provvedimento – prevederebbe per la prima volta la clausola di salvaguardia, con cui la CTA accetta espressamente, completamente e incondizionatamente il contenuto e gli effetti dei provvedimenti di determinazione del tetto di spesa (2021-2023), di determinazione delle tariffe e ogni altro atto agli stessi collegato o presupposto, con rinuncia alle azioni già intraprese avverso i predetti provvedimenti ovvero ai contenziosi instaurabili.

Le ricorrenti si dolgono di tali atti deducendo le censure di:

1) Nullità per carenza di requisiti essenziali ex articolo 21 septies della legge 07.08.1990 n. 241;

2) Violazione e/o falsa applicazione degli articoli 4 e 25 della legge regionale 14 aprile 2009 numero 5;

3) Violazione e/o falsa applicazione dell’articolo 15 della legge regionale 68 del 1981, del Decreto Ministeriale 15 aprile 1994, 8 sexies del decreto legislativo numero 502/1992, articolo 1 comma 170 della legge 311/2004 - Eccesso di potere per difetto di istruttoria e motivazione;

4) Violazione di legge ed eccesso di potere (sotto ulteriore profilo);

5) Violazione degli articoli 24 e 113 della Costituzione – Eccesso di potere.

Hanno, quindi chiesto l’annullamento degli atti impugnati, con il favore delle spese.

B. – Si è costituito in giudizio l’Assessorato della Salute della Regione Siciliana, depositando documentazione.

C. – In vista della trattazione nel merito la difesa di parte ricorrente ha depositato documentazione; entrambe le parti costituite hanno argomentato, e la parte ricorrente ha insistito nelle conclusioni già rassegnate.

Quindi, all’udienza pubblica del giorno 9 luglio 2024, presenti i difensori delle parti come da verbale, la causa è stata posta in decisione.

DIRITTO

A. – Viene in decisione il ricorso promosso dall’odierna istante – titolare di Comunità Terapeutiche Assistite (CTA) autorizzate ai sensi del Capo L del D.A. Sanità del 31 gennaio 1997, contrattualizzate con le Aziende Sanitarie Provinciali di Agrigento, Catania, Palermo e Siracusa – sia avverso il D.A. 30 giugno 2021 dell’Assessore regionale per la Salute, di determinazione degli aggregati provinciali per gli anni 2021/2023 per le CTA, nella parte in cui si prevede di tenere ferme le rette per l’intero triennio; sia avverso lo schema di contratto con particolare riguardo all’art. 12 (clausola di salvaguardia).

Oggetto dell’impugnazione è altresì il D.A. 18 maggio 2021, di approvazione del Programma Operativo di Consolidamento e Sviluppo delle misure strutturali e di innalzamento del livello di qualità del Sistema sanitario regionale 2019-2021.

B. – Ritiene il Collegio che il ricorso sia complessivamente infondato, come già ritenuto, su fattispecie esattamente sovrapponibile, con la sentenza di questa Sezione n. 2002/2022, dalle cui argomentazioni non si ravvisano ragioni per discostarsi.

C. – Vanno innanzitutto esaminati – per ragioni di ordine logico, in via prioritaria anche rispetto alle doglianze mosse avverso la cd. clausola di salvaguardia – i motivi (secondo, terzo e quarto) con cui parte ricorrente contesta la quantificazione delle rette, dolendosi, in sintesi, del mancato adeguamento di tali rette all’aumento dei costi; nonché, del mancato confronto con le organizzazioni sindacali.

C.1. – In particolare, con il secondo motivo, proposto avverso il D.A. 30 giugno 2021, parte ricorrente si lamenta dell’adozione di tale decreto senza il previo confronto con le organizzazioni di categoria.

Tale censura non è fondata.

In primo luogo, parte ricorrente non chiarisce quali siano le organizzazioni di categoria pretermesse da tale “confronto”, né specifica quale ulteriore apporto avrebbero potuto dare alla determinazione dei tetti di spesa, tenendo conto peraltro del disposto aumento: per la provincia di Catania, a fronte dell’aggregato 2019 (€ 34.089.000,00), per ciascun anno del triennio 2021/2023 fino a € 35.562.880,00; per la provincia di Agrigento, a fronte dell’aggregato 2019 (€ 5.469.000,00), per ciascun anno del triennio 2021/2023 fino a € 5.705.120,00; per la provincia di Palermo, a fronte dell’aggregato 2019 (€ 11.462.000,00), per l’anno 2021 il nuovo aggregato complessivamente pari a € 13.553.284,00, e per il biennio 2022/2023 fino a € 15.808.540,00; per la provincia di Siracusa, a fronte dell’aggregato 2019 (€ 7.014.000,00), per ciascun anno del triennio 2021/2023 fino a € 7.317.468,00 (v. calcolo riportato nella relazione del 10 giugno 2021 del Dipartimento per la Pianificazione Strategica).

Deve anche osservarsi che:

- tali aggregati sono stati determinati in base ai costi effettivamente sostenuti dalle Aziende Sanitarie nel 2019 e tenendo conto degli importi delle rette stabilite dal D.A. n. 826/2015, non negoziabili (v. premesse del D.A. impugnato; v. anche la relazione del 20 aprile 2021 del Dipartimento per la Pianificazione Strategica, Servizio 9); sicché, non coglie nel segno il lamentato mancato aggiornamento dell’istruttoria sui costi;

- la determinazione degli aggregati provinciali si muove all’interno della programmazione finanziaria effettuata sulla base delle limitate risorse disponibili, costituenti un limite invalicabile.

Sotto tale profilo, non giova alla parte ricorrente il richiamo al comma 3 dell’art. 25 della l.r. n. 5/2009, in quanto la disposizione fa esplicito riferimento alla determinazione del tetto di spesa regionale “per la spedalità privata e per la specialistica ambulatoriale, nonché per le prestazioni di nefrologia ed emodialisi”.

Va anche rammentato che la Regione Siciliana – a maggior ragione in quanto proveniente dall’adesione al piano di rientro dal disavanzo finanziario – ha l’obbligo di effettuare una rigorosa pianificazione finanziaria, il cui strumento indispensabile è la determinazione dei tetti di spesa compatibili con le risorse finanziarie disponibili.

Ciononostante, come si evince dalla documentazione versata in atti dal resistente Assessorato, con dequotazione ancora una volta del lamentato difetto di istruttoria:

- come già accennato, per le province qui di specifico interesse, a fronte del precedente aggregato, è stato fissato un aggregato di importo superiore, come evidenziato anche dalla difesa erariale nella memoria depositata il 30 maggio 2024, cui parte ricorrente nulla ha controdedotto;

- è stato aumentato l’indice di occupazione a posto letto, dal 95% al 99%, ricalcolando in tal modo il valore della retta per il numero dei posti letto di ciascuna struttura, peraltro previa determinazione degli indici occupazionali registrati negli anni 2018 e 2019 dalle CTA, senza prendere in considerazione l’anno 2020, sul quale aveva inciso per il periodo conclusivo l’effetto dell’ondata epidemiologica da COVID (cfr. relazione del 10 giugno 2021 del Dipartimento per la Pianificazione Strategica);

- l’Assessorato ha dovuto tenere conto del maggior costo, per l’ASP di Palermo, derivante dalla contrattualizzazione di n. 54 posti per i quali erano in itinere i relativi provvedimenti di accreditamento (v. relazione del 10 giugno 2021).

Deve ulteriormente osservarsi che le relative risorse finanziarie sono state inserite nel “Programma operativo di consolidamento e sviluppo delle misure strutturali e di innalzamento del livello di qualità del Sistema sanitario regionale 2019 – 2021”, approvato con il D.A. n. 438 del 18 maggio 2021, parimenti impugnato, ma avverso il quale (per vero) non sono state mosse specifiche censure.

In particolare, come si evince dal riferimento allo stralcio del Programma, nella su citata sentenza di questa Sezione n. 2002/2022, “…il paragrafo 3.4 (Rete Territoriale) ha previsto per il 2020 la realizzazione di interventi per 4,3 €/mln nell’area dell’Assistenza Psichiatrica, cui si aggiungeranno, a partire dal 2021, ulteriori interventi per complessivi 34 €/mln, di cui 12,5 €/mln sulla riabilitazione ex art. 26, 13,2 €/mln sulla lungoassistenza e 8,3 €/mln sull’ADI.

Con tale impatto economico, quale programmato e inserito nel programma operativo di consolidamento, l’Amministrazione regionale ha dovuto fare i conti, in una condivisibile ottica di rigorosa pianificazione finanziaria indispensabile ai fini di garantire la sostenibilità economica dell’intero sistema sanitario regionale…”.

C.2. – Con il terzo e il quarto motivo le ricorrenti sostengono che, a fronte di un aumento dei costi, l’Assessorato avrebbe l’obbligo di adeguare le rette; estendendo la censura anche al Programma operativo di cui il decreto assessoriale impugnato costituisce dichiaratamente un atto applicativo.

La prospettazione non persuade.

Quanto rilevato in sede di esame del secondo motivo indebolisce tali censure, in quanto:

- contrariamente a quanto asserito in ricorso, l’Assessorato ha effettuato – seppure per grandi linee – una programmazione delle risorse in tale specifico settore, “come risulta dallo stralcio del “Programma operativo di consolidamento e sviluppo delle misure strutturali e di innalzamento del livello di qualità del Sistema sanitario regionale 2019 – 2021”, il quale ha previsto, a partire dal 2021, ulteriori risorse aggiuntive” (v. sentenza n. 2002/2022 di questa Sezione);

- sebbene il D.A. 30 giugno 2021, con il mantenimento delle rette, copra anche il 2022 e il 2023, fuori dal triennio di efficacia del Piano di Consolidamento – che viene contestato sostanzialmente al buio, in via cautelativa, e solo per l’anno 2021 – è pur vero che la determinazione degli aggregati provinciali, effettuato per il triennio, si muove all’interno di un quadro finanziario ben definito, con limiti obiettivamente non superabili.

Si tratta, pertanto, di una programmazione – dal contenuto altamente discrezionale e, come tale, censurabile solo per macroscopica illogicità – effettuata compatibilmente con le risorse finanziarie esistenti, le quali si pongono quale limite invalicabile anche per le CTA, tenuto conto del necessario rispetto dei vincoli finanziari imposti dalla prosecuzione del piano di rientro.

A quanto appena rilevato deve aggiungersi che tale profilo di doglianza risulta necessariamente recessivo a fronte di una relazione del Dipartimento che dà atto dell’istruttoria sui costi effettivamente sostenuti dalle ASP nell’anno 2019 posti a raffronto con l’aggregato di spesa 2018/2020 (v. relazione del 10 giugno 2021 del Dipartimento per la Pianificazione Strategica).

D. – Può, a questo punto, procedersi all’esame delle due doglianze mosse avverso la clausola di salvaguardia, su cui parte ricorrente ha insistito con la memoria conclusiva.

In particolare: a) con il primo motivo parte ricorrente sostiene la nullità dello schema di contratto in parte qua e limitatamente all’art. 12, in quanto tale schema, sebbene pubblicato nella G.U.R.S. a seguire rispetto al D.A. 30 giugno 2021, non è stato approvato, né menzionato in tale decreto; b) con il quinto motivo deduce la manifesta illegittimità della clausola di salvaguardia.

La censura è in parte infondata e in parte improcedibile per sopravvenuta carenza di interesse.

Come già osservato nella menzionata sentenza di questa Sezione n. 2002/2022, tale clausola – la quale, nel contestato schema di contratto, è contenuta nell’art. 12 – come rilevato da copiosa giurisprudenza anche del giudice di appello, è presente in numerosi schemi-tipo ex art. 8 quinquies del d.lgs. n. 502/1992 predisposti da diverse Regioni soggette a Piano di rientro.

Inoltre, come rilevato anche dalla più recente giurisprudenza del Consiglio di Stato (cfr. Consiglio di Stato, Sez. III, 10 maggio 2023, n. 4715; 21 aprile 2023, n. 4076; 20 aprile 2023, n. 3997; 18 aprile 2023, n. 3917):

- gli operatori privati - in quanto impegnati, insieme alle strutture pubbliche, a garantire l’essenziale interesse pubblico alla corretta ed appropriata fornitura del primario servizio della salute - non possono considerarsi estranei ai vincoli oggettivi e alla inevitabile limitatezza delle risorse a disposizione;

- “chi intende operare nell'ambito della sanità pubblica deve accettare i limiti in cui la stessa è costretta, dovendo comunque e in primo luogo assicurare, pur in presenza di restrizioni finanziarie, beni costituzionali di superiore valore quale i livelli essenziali relativi al diritto alla salute. In alternativa, agli operatori resta la scelta di agire come privati nel privato” (cfr. Consiglio di Stato, Sez. III, 27 dicembre 2019, n. 8879; in senso conforme, C.G.A., Sez. giurisd., 4 novembre 2022, n. 1145);

- la cd. clausola di salvaguardia è, quindi, “…meramente ricognitiva dell'effetto preclusivo dell'iniziativa impugnatoria che si produce, per generale opinione giurisprudenziale, nel caso in cui il soggetto pregiudicato dal provvedimento ponga in essere atti, comportamenti o dichiarazioni univoci, che dimostrino la chiara e incondizionata volontà dello stesso di accettarne gli effetti e l'operatività. Non vi è dubbio, infatti, che l'assenso alla stipulazione di un accordo - che ponga un provvedimento ipoteticamente lesivo a suo presupposto, oltre che a fonte determinativa del suo contenuto economico - si atteggia quale comportamento univocamente indicativo della volontà della parte stipulante di accettarne gli effetti, tanto da acquisire i diritti ed assumere gli obblighi, in maniera ugualmente volontaria, che si riconnettono e sono funzionali all'esecuzione della prestazione alle condizioni economiche predeterminate dall'Amministrazione (nell'esercizio del suo potere programmatorio in materia sanitaria)…” (cfr. Cons. Stato n. 4076/2023 cit.);

- in adesione all’orientamento del Consiglio di Stato, “…siffatta clausola, inserita nel contratto che la casa di cura è tenuta a stipulare con la ASL, “non comporti acquiescenza o preclusioni, che pregiudichino la proposizione da parte della casa di cura firmataria dei rimedi giurisdizionali previsti a tutela di eventuali pregiudizi di interessi giuridicamente protetti. Infatti la clausola, non comminando sanzioni in caso di inosservanza della stessa e non precludendo alla casa di cura contraente di azionare i mezzi di tutela giurisdizionali, si risolve in una dichiarazione con cui la casa di cura in sede contrattuale accetta espressamente i provvedimenti che determinano tetti di spesa e tariffe, quali parti integranti del contratto e presupposti del medesimo“ e riconoscendo la piena legittimità della c.d. clausola di salvaguardia presente in numerosi schemi-tipo di contratto ex art. 8-quinquies, comma 2, del D. Lgs. n. 502/1992, come confermato dall’orientamento prevalente della giurisprudenza, considerato che “gli operatori privati - in quanto impegnati, insieme alle strutture pubbliche, a garantire l'essenziale interesse pubblico alla corretta ed appropriata fornitura del primario servizio della salute - non possono considerarsi estranei ai vincoli oggettivi e agli stati di necessità conseguenti al Piano di rientro, al cui rispetto la Regione è obbligata”. Con la conseguenza “che i vincoli finanziari imposti dal piano di rientro non sono assolutamente negoziabili, cosicché la sottoscrizione della clausola di salvaguardia equivale ad un impegno della parte privata contraente al rispetto ed accettazione dei vincoli di spesa essenziali” (cfr. T.A.R. Campania, Napoli, n. 2377/2018)"…” (T.A.R. Campania, Sez. I, 22 dicembre 2021, n.8140).

Quanto appena riportato consente di superare agevolmente la lamentata compressione del diritto di difesa, in quanto, una volta ritenuti insuperabili i tetti di spesa, e ritenuta legittima la scelta di inserire la clausola, il privato sottoscrittore sostanzialmente accetta tali limiti se intende restare all’interno del Servizio Sanitario.

L’inserimento di tale clausola risulta, del resto, conforme alla natura programmatoria dei poteri attribuiti alla Regione in ambito sanitario, i quali non tollerano restrizioni del loro ambito operativo, dovendo esplicarsi in tutte le direzioni che, compatibilmente con i principi regolatori dell’attività amministrativa, risultino funzionali al loro scopo tipico: sotto tale profilo, l’obiettivo di contenimento della spesa sanitaria – in uno alla correlata esigenza di uniformità dei settori – costituisce, di per sé, un’idonea ragione giustificatrice di tale clausola, essendo innegabile che il controllo di tale consistente voce di spesa del bilancio regionale, e l’esigenza di adeguamento della gestione a principi di maggiore efficienza e razionalità, costituisca un obiettivo immanente dell’attività di programmazione.

Quanto esposto e rilevato sulla legittimità di tale clausola rende per un verso recessivo l’interesse di parte ricorrente alla caducazione in parte qua, limitatamente all’art. 12, dello schema di contratto, in quanto nessuna concreta utilità potrebbe derivarne alla predetta, soprattutto in termini di potenziale aumento del quantum; circostanza, che incide anche sull’impugnazione del D.A. di determinazione degli aggregati provinciali, in quanto l’eventuale annullamento dello schema di contratto non potrebbe comportare una rideterminazione degli stessi aggregati.

Invero, la disciplina sulle rette da un lato, e la determinazione degli aggregati di spesa dall’altro, afferiscono a piani diversi ai quali ben possono attagliarsi, nel rispetto delle finalità rispettivamente perseguite, criteri regolatori non omogenei ma non necessariamente, per questo, contraddittori.

Fermo restando la loro comune preordinazione alla salvaguardia dei limiti di compatibilità finanziaria immanenti all’organizzazione e al funzionamento del sistema sanitario pubblico, mentre infatti, la determinazione degli aggregati e dei budget attiene a esigenze di carattere programmatorio che comportano l’invalicabilità del tetto di spesa prefissato a livello regionale, la fissazione delle rette sottende valutazioni di remuneratività concernenti le prestazioni da erogare, che tuttavia non possono non tenere conto dei vincoli di spesa (v. in fattispecie simile, sul sistema tariffario, Consiglio di Stato, III, 7 ottobre 2019, n.6766).

Valga, sotto tale profilo, ancora una volta il richiamo al principio di diritto secondo cui l’osservanza del tetto di spesa in materia sanitaria rappresenta un vincolo ineludibile, che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il Servizio sanitario nazionale può erogare e che può permettersi di acquistare da ciascun erogatore privato, in ragione del vincolo delle risorse disponibili (in termini Consiglio di Stato, III, 18 marzo 2022, n. 1986 con richiamo a Cass. civ., III, n. 27608 del 2019, Cons. St., III, 10 febbraio 2016, n. 566; id. 10 aprile 2015, n. 1832 e, da ultimo, Consiglio di Stato, III, 7 dicembre 2021, n. 8161).

Ne deriva che l’eventuale illegittimità della clausola di salvaguardia non potrebbe avere alcun riflesso sul D.A. di determinazione degli aggregati, ritenuto legittimo per le ragioni sopra riportate.

Pertanto, il quinto motivo deve essere respinto e, rispetto al primo motivo, la reiezione di tutte le altre doglianze rende tale censura improcedibile per sopravvenuta carenza di interesse.

E. – Conclusivamente, il ricorso in esame, in quanto complessivamente infondato, deve essere rigettato, con salvezza degli atti impugnati.

F. – Avuto riguardo agli specifici profili della controversia, sussistono i presupposti per compensare tra le parti le spese di giudizio.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Sicilia, Sezione Prima, definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo rigetta.

Compensa tra le parti le spese di giudizio.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Palermo nella camera di consiglio del giorno 9 luglio 2024 con l'intervento dei magistrati:

Maria Cappellano, Presidente FF, Estensore

Francesco Mulieri, Consigliere

Luca Girardi, Primo Referendario

 

IL PRESIDENTE, ESTENSORE
Maria Cappellano

IL SEGRETARIO